comprendre l'aponévrosite plantaire

L'aponévrosite plantaire   (appelée aussi fasciite plantaire) est une blessure qui affecte beaucoup de coureurs à pied. Bien souvent le diagnostic est difficile à établir et la blessure peut mettre plus d'un an à être soignée. Pas facile pour celui qui en est victime de comprendre ce qui lui arrive et donc de vivre sereinement cette période de repos forcé, surtout quand la cause est mal identifiée et conduit à un traitement inadapté. En ayant été victime,  j'ai voulu me documenter pour comprendre ce qui rendait cette pathologie si complexe. Entre articles médicaux et témoignages d'autres blessés je me suis rendu compte que derrière le mot "aponévrosite" il  se cache en fait des problèmes différents avec des points communs ...

Pour commencer je tiens à préciser que ce texte n'a pas vocation à remplacer le travail d'un médecin, son but est plutôt de donner une description simple  des nombreux termes et situations qui peuvent être rencontrées. Vous ne trouverez pas ici de solution miracle (qui de toute façon n'existe pas!) mais juste des pistes pour comprendre le discours de vos médecin, kinésithérapeute, podologues lorsqu'ils cherchent la cause de l'aponévrosite  et le bon moyen de la soigner. Il y a forcément des imprécisions et des raccourcis à vous d'approfondir chaque point pour comprendre votre cas.

Les symptômes

Il est toujours très difficile de décrire  une douleur, c'est pourtant par là que tout commence et il est essentiel de bien expliquer ce qu'on ressent si on veut se faire soigner correctement :

• douleurs bien localisées sous le talon ou au contraire plus diffuses dans toute la voûte plantaire
• douleurs d'apparition soudaine, diminuant lentement au fil des jours
• douleurs chroniques, contracture, plus importantes après une journée debout, après la pratique d'un sport comme la course à pied
• douleur très forte le matin au réveil lorsqu'on met le pied par terre (douleur inflammatoire) plus supportable au bout de quelques dizaines de minutes 

A ce stade il faut avoir de bon réflexe :

• dans un premier temps arrêt total des sports sollicitant fortement le pied  (la course à pied par exemple, mais le vélo ou la natation peuvent être continués dans certains cas) pour ne pas agraver une rupture ou une déchirure,
• limiter la station debout autant que possible lors de la journée,
• sur une douleur inflammatoire pratiquer des glaçages pour diminuer la douleur, sur une déchirure le froid permet aussi de réduire un hématome en formation.
• sur une douleur plus permanente, comme sur une sensation de contracture, essayez plutôt de masser le pied (avec balle de tennis par exemple)  ou d'appliquer de la chaleur.

Dans tous les cas allez consulter rapidement un médecin, à ce stade la blessure  peut être facile à traiter mais si vous attendez elle s'aggravera inéluctablement.

Les causes

Le problème c'est que les termes "talalgie" et  "aponévrosite" désignent plus des symptômes (mal au talon et inflammation de la voûte plantaire) mais ne disent rien sur la cause des douleurs or pour résoudre le problème il faut en trouver la cause. Il y a de multiples sources possibles comme épine calcanéenne, fissuration des insertions tendineuses, déchirure de l'aponévrose, mais aussi des problème de posture ou des maladies d'ordre neurologique ...

 l'aponévrose ou facia plantaire
source wikipédia

En dehors de cas très complexes et rares on trouve surtout trois grands groupes de problèmes :


Les problèmes de lésions aux insertions tendineuses sous le talon :  ce sont des micro-déchirures ou des fissurations des tendons qui s'insèrent sur le calcanéum. Parfois accidentelles souvent liées à une pratique trop intensive de la course à pied, elle peuvent faire apparaître des calcifications dont la fameuse "épine calcanéenne" au plus près de l'insertion des tendons sur l'os (on parle souvent dans ce cas d'arrachement partiel). Il faut bien comprendre que lors de lésions aux insertions tendineuses , donc au niveau des os et cartilages, la cicatrisation des blessures des tissus mous peut provoquer la formation de calcifications comme de l'os qui recouvrirait les tissus.

Les problèmes de déchirure de l'aponévrose : au départ le mot aponévrose désigne une fine membrane qui enveloppe tous les muscles du corps, elle peut se déchirer accidentellement ou par ce qu'elle devient moins souple avec l'age et qu'on  a une pratique sportive soutenue ou un métier où l'on est tout le temps debout.  Au niveau de la voûte plantaire les choses sont plus compliquées l'aponévrose forme un ensemble assez complexe avec le facia plantaire (l'arche qui soutien la voûte plantaire) les deux noms sont employés indifféremment ce qui ne simplifie pas la compréhension ! En tout cas cette aponévrose peut se déchirer ce qui provoque un saignement et donc un hématome , puis va laisser une cicatrice. La cicatrisation demande plus de temps que pour une déchirure musculaire (2-3 mois). Cette cicatrice placée sous le pied si elle est large et épaisse va provoquer gène et douleur et par voie de conséquence elle peut être la source de l'inflammation.

 Les problèmes du muscle court fléchisseur des orteils (CFO) : situés au-dessus de l'aponévrose plantaire c'est lui qui est sollicité pour adapter en permanence vos appuis et compenser  tous les dysfonctionnements squelettique des chevilles, genoux, hanche, dos , une fracture de fatigue ...  bref il peut subir des blessures directes (ruptures, déchirures, contracture)  ou subir le contre coût d'autre lésions et induire une inflammation de la voûte plantaire qui apparaîtra sera désignée comme une aponévrosite.

Le diagnostic

Pour identifier la source de vos douleurs un simple examen du pied en une ou deux minutes par le généraliste ne peut pas suffire, il doit être complété le plus souvent par une imagerie.

une radiographie :  elle permet de voir les os donc de mettre en évidence les calcifications sur des tissus mous (invisibles à la radiographie). Lorsque ces calcifications prennent leur origine directement sur le calcanéum il s'agit d'une épine calcanéenne, mais elle peuvent apparaître de manière plus diffuse sur toute la zone d'insertion tendineuse  trace de micro-lésions/fissuration sur le tendon. La radiographie pourra aussi mettre en évidence des fractures de fatigue  sur les os du pied qui peuvent expliquer les douleurs plantaires.

une épine calcanéenne sous l'os du talon vue à la radiographie
image domaine public source wikipédia

une échographie : contrairement à la radiographie l'échographie va permettre de cartographier les tissus mous, lors de cet examen des mesures de l'épaisseur de l'aponévrose  sont réalisées (des coupes transversales nommées T1 et T2 données en mm). Elles permettent de mettre en évidence l'ampleur de l'inflammation de l'aponévrose. Les calcifications peuvent aussi être mises en évidences sur l'échographie (mais moins bien) et donc confirmer/infirmer un diagnostic d'épine calcanéenne, par contre une déchirure de l'aponévrose  peut passer inaperçue à l'échographie, cette membrane étant très fine, l'échographie n'est pas toujours assez précise pour la diagnostiquer, mais l'absence d'épine calcanéenne et la présence d'une inflammation peut mettre en avant cette hypothèse. Le résultat d'une échographie est bien plus dur à comprendre qu'une radiographie, il est accompagné d'un compte-rendu écrit qu'il n'est pas toujours de comprendre.

échographie type d'une aponévrosite plantaire avec les mesures de son
épaisseur (T1 et T2)  et recherche des différentes traces de lésions

un IRM : c'est l'examen le plus complet, si on vous en prescrit un vous avez de la chance car tous les hôpitaux n'en sont pas doté et les délais d'attente peuvent être long. La précision de l'IRM permettra de mettre en évidence sans ambiguïté toutes les pathologies (calcification, déchirure, inflammation, fracture). Seuls les gens qui ont des vis dans le pied ne pourront pas avoir cet examen.


la palpation : souvent négligée c'est quand même l'examen le plus simple mais ça doit demander de la pratique que n'ont pas tous les intervenants. Pour ma part le kiné n'a eu aucun mal à trouver l'épaississement de l'aponévrose signe d'une déchirure alors que ça ne sautait pas aux yeux du médecin et du podologue.

la détection d'une déchirure de l'aponévrose  est difficile même avec une échographie

 

Cette phase de diagnostic est vraiment très importante, quand le diagnostic est réalisé  sans confirmation  il peut orienter vers un traitement inadapté qui va aggraver votre problème au lieu de le résoudre. J'ai lu plusieurs témoignages  de patients pour lesquels un diagnostic rapide s'est révélé erroné  après plus d'un an de traitement  sans résultat.

Les traitements

Soigner une aponévrosite est souvent long (ne rêvez pas 6 mois est souvent un minimum) et les traitements sont  différents suivant la cause de l'aponévrosite et sont constituées de plusieurs phases. 

Les infiltrations : elles sont souvent prescrites au stade le plus précoce de la blessure d'abord pour diminuer la douleur et pour accélérer la cicatrisation d'une lésion. L'infiltration contient souvent des dérivés de cortisone aux effets anti-inflammatoires puissants. La douleur  disparaît donc rapidement  mais ça ne signifie pas que vous êtes guéri!  Ça permet d'attendre la première phase de cicatrisation avant de commencer un traitement adapté, mais si vous n'avez aucun autre traitement la douleur reviendra . En général une infiltration nécessite un arrêt maladie car marcher sur un pied infiltré peut provoquer des lésions.

Les anti-inflammatoires ils sont souvent prescrits pour éliminer la douleur sans passer par une infiltration (traitement plus lourd) mais attention il ne soignent pas la blessure celle-ci reviendra dès que vous arrêtez de les prendre. Il faut démarrer un vrai processus diagnostic/traitement en parallèle.  Souvent les anti-inflammatoire peuvent être remplacés par :

• l'application de froid  sur une douleur inflammatoire ou quand il s'agit d'une déchirure, car cela va limiter la formation d'un hématome (et donc d'une cicatrice) importante . 
• au contraire du chaud pour réduire soulager la  sensation de contracture permanente du facia plantaire

 

les massages en profondeur , pratiqués par un kiné, couplé à des ultrasons peuvent réduire une cicatrice dans le cas d'une déchirure de l'aponévrose. Sur une cicatrice déjà stabilisée on pourra prolonger ce traitement  par des massages avec une balle de tennis (ou mieux des dispositifs à base de rouleaux en bois)  et des exercices d'étirements de la voûte plantaire, qui vont aider à assouplir l'aponévrose inflammée depuis une longue période. Mais attention  sur une déchirure fraîche les étirements et massages peuvent augmenter les lésions !

outil pour effectuer soit-même des massages de la plante de
pied, il suffit de faire rouler les pieds sur les rouleaux en bois

les ondes de choc : plus puissantes que les ultrasons (certains les appellent séances de "marteau"!!!), elles servent à réduire les calcifications et surtout stimuler la régénération des insertions tendineuses, c'est un  traitement souvent indiqué dans le cas d'une épine calcanéenne persistante ou pour des lésions plus diffuses des insertions tendineuses. C'est un traitement souvent douloureux qui nécessite parfois un arrêt maladie si votre travail vous oblige à rester debout. elles sont considérées par certains comme un traitement "miracle" et prescrites sans diagnostic précis ou avec une puissance trop forte elle peuvent provoquer  une aggravation des douleurs.

les semelles orthopédiques : un des premiers réflexes de certains généralistes  est de vous envoyer chez un podologue pour faire des semelles. En elle même ces semelles ne vont pas soigner  une épine calcanéenne ou une déchirure mais  elles peuvent soulager la voûte plantaire qui se retrouve sur-sollicité suite aux modifications posturales engendrée par votre blessure. Ça peut paraître inutile mais la douleur de l'inflammation de la voûte plantaire va souvent compliquer le diagnostic et donc vous empêcher de trouver le bon traitement. Et puis pour ceux qui doivent continuer à avoir une activité debout réduire la douleur, même de manière transitoire ) est une nécessité absolue. 

semelles orthopédiques

posturologue/ostéopathes/étiopathes comme je l'ai dit plus haut de nombreux dysfonctionnements squelettiques se répercutent toujours sur le pied et peuvent être un des facteurs déclenchant ou aggravant d'une aponévrosite. Donc il n'est pas inutile d'être suivi de ce point de vue là, même si ça ne va pas directement résoudre votre problème, ces dysfonctionnements viennent parasiter le diagnostic et le traitement de l'aponévrosite plantaire. Si vous être très sportif faites vous suivre régulièrement par un osthéo/étiopathe vous éviterez ainsi de nombreux problèmes.

l'injection de Plasma Riche en Plaquettes (PRP) c'est une technique nouvelle non-remboursé et assez chère (entre 120 et 200€) qui vise à stimuler la régénération des tissus (surtout pour les lésions des tendons) soit sur des déchirures récentes, soit après un traitement par ondes de choc qui n'aurait pas complètement abouti (attention la présence de calcification semble être une contre-indication aux PRP).

L'opération il y en a plusieurs types l'aponévrotomie ,  peignage des tendons ... Elles ne devraient être utilisées qu'en dernier recours (après kiné, ondes de chocs,PRP, semelles ...), beaucoup de témoignages que j'ai pu lire montrent que le taux de réussite est faible (reformation d'épine calcanéenne, ajout de douleurs post-opératoires dues aux  cicatrices ...). Si on vous propose cette solution prenez d'autres avis médicaux avant d'accepter.

La reprise!

Le jour où j'ai commencé à avoir mal au pied je ne pensais pas qu'il me faudrait presque 1 ans pour être débarrassé de ce problème. Devant la perplexité des médecins pour mettre un nom sur cette blessure et trouver un traitement efficace j'ai du prendre beaucoup de temps pour comprendre ce qui m'arrivait. Ça m'a permis de rester patient pendant 8 mois  alors que la douleur semblait installée définitivement et que rien ne semblait pouvoir améliorer les choses, jusqu'à ce qu'on trouve la bonne manière de me soigner (ce qui au final n'a pris que 2 mois). Après une aponévrosite il faut encore faire preuve de patience. Plus vous avez du arrêter la course longtemps plus il va falloir de temps pour rédémarrer . Dans mon cas ça a duré deux bons mois :

• en démarrant avec des footings courts (30-45min) sur terrain plat et très souple (pelouse de stade au départ, ou plage) sans forcer
• ensuite j'ai pu rallonger progressivement  les séances progressivement (jusque 1h20) et commencer à varier les surfaces d’entraînement (sous-bois bitume) mais toujours progressivement,
• tout cela  en continuant à faire beaucoup d'étirements, de massages de la plante de pied, et en utilisant des semelles orthopédiques (quitte à les faire modifier pour s'adapter à l'évolution du pied pendant la reprise).

Bilan 
 
S'il ne fallait retenir qu'une chose le plus important pour guérir c'est de dialoguer avec son médecin pour bien lui expliquer vos douleurs et assurer un bon diagnostic.  Pour ceux qui voudront aller plus loin vous trouverez des informations plus détaillées (et beaucoup plus complexes) dans les liens suivants :

• description très générale de l'aponévrosite  :
  http://www.chirurgie-du-pied.fr/fr/aponevrose-plantaire/
  http://cliniquedupiedcdp.com/probleme.../fasciite-plantaire/
• différentes pathologies du pied et leur diagnostic :
  http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/48cc35fb-371d-4b7f-8e0a-654479f9fc82.pdf
• comparaison radio/échographies/IRM du pied
  http://onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/aplFILEminimizer1.pdf
• fonctionnement du traitement par ondes de chocs :
• https://www.kinesport.info/Fasciite-plantaire-et-ondes-de-chocs_a2773.html 
•  http://www.physiotherapiepourtous.com/traitement/ondes-de-choc/ 
• l'aponévrosite plantaire chez le coureur à pied : 
  http://medical-athletics.eu/pathologies/pied/apon-vrosite-plantaire.html  
• si vous cherchez des témoignages ou voulez parler de vos problèmes  d'aponévrosite plantaire  rejoignez ce groupe facebook